Ligamento cruzado anterior y posterior

1. LESIONES DEPORTIVAS DE LA RODILLA

La rodilla es la articulación más grande del cuerpo, y una de las articulaciones más importantes en el soporte del peso del cuerpo durante toda la vida, su adecuada función depende de la interacción armónica de las estructuras óseas (fémur, tibia y rótula) y tejidos blandos(ligamentos, meniscos, cápsula articular cartílago).

El movimiento que se lleva a cabo entre ellos debe de contar con unos rangos fisiológicos permitidos para mantener una estabilidad funcional, cuando por alguna razón, generalmente traumática, esta estabilidad natural se ve comprometida, ocurre una alteración biomecánica que somete a la rodilla a un movimiento más allá de lo fisiológicamente permitido, desencadenando un proceso degenerativo, que generalmente termina con el deterioro total de la articulación de la rodilla.

La estabilidad de la articulación de la rodilla está a cargo de manera secundaria de los músculos que rodean la articulación y la cápsula articular, y de manera principal por un grupo de estructuras de tejido fibroso en forma de cuerdas llamados ligamentos, cuya principal función es mantener unidos los huesos que forman una articulación, en la rodilla existen 4 ligamentos principales que son responsables de la estabilidad de la rodilla los Ligamentos Colateral Interno, el Ligamento Colateral Externo, el Ligamento Cruzado Posterior y el Ligamento Cruzado Anterior

Lesiones Ligamento Cruzado Anterior

El Ligamento Cruzado Anterior es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, es una estructura anatomica pequeña, sin embargo pero es muy importantela adecuada funcion de la rodilla .

Su nombre se debe a la disposición en cruz que toma dentro de la rodilla con respecto al ligamento cruzado posterior (LCP). En conjunto, los ligamentos cruzados constituyen el principal sistema de estabilización central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero-posterior como rotacional.

Las funciones del Ligamento Cruzado Anterior son:

– Evitar el desplazamiento hacia delante de fémur sobre la tibia

– Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.

La rotura del Ligamento Cruzado Anterior es una lesión frecuente en las actividad deportiva y recreacional.

Las rodillas con un Ligamento Cruzado Anterior no competente están predispuestas a lesiones y a la aparición de signos degenerativos tempranos.

Prácticamente dos tercios de las lesiones del LCA tienen un origen deportivo afectando, por lo tanto, a una población joven y activa.

Las lesiones del LCA en México la actividad más PREDISPONERTE (COMÚN) es la práctica del fútbol, pero deportes como el basquetbol, fútbol americano, béisbol, traumatismos directos sobre la rodilla, como en los accidentes automovilísticos al golpear la rodilla contra el tablero, caídas de altura cayendo de pie y girando la rodilla, también son responsables de la lesión de esta estructura.

La lesión del ligamento cruzado anterior es frecuente, dado el incremento de la actividad física que se ha producido en la sociedad actual, la lesión aislada del LCA constituye en 50% de todas las lesiones ligamentarias de la rodilla.

Anualmente una de cada 3,000 personas sufre una rotura del LCA en los Estados Unidos. Dicho de otra manera, cada año se realizan en Estados Unidos 100,000 reconstrucciones del LCA, cuyos buenos resultados oscilan entre 75% y más de 90% buenos a excelentes en términos de estabilidad funcional, alivio de los síntomas y retorno a un nivel de actividad similar al previo a la lesión.

Las mujeres que practican actividades deportivas tienen, entre 2 y 8 veces, más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes.

Entre las posibles causas se han señalado, la morfología de la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual.

También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla, no hay que olvidar que las mujeres muestran una mayor laxitud articular de la rodilla en respuesta a las menores magnitudes de torsión que deben soportar en relación a los hombres.

El ligamento cruzado no puede ser reparado ya que el aporte sanguíneo del ligamento es externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por si solas, razón por la cual debe de ser sustituido por un injerto tendinoso, el cual se utiliza para reconstuir el ligamento lesionado que ya no es capaz de cumplir su función.

Y así de esta manera reestablecer estabilidad de la rodilla y con ello preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.

La técnicas de reconstrucción, se puede dividir en injertos autologos.

O sea aquellos tomados del mismo paciente, para lo cual en la actualidad generalmente se utilizan los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales( tendones de la corva), especialmente el semitendinoso y el recto interno (ST-RI), la evidencia científica mas reciente ha demostrado la superiridad de los aloinjertos tendinosos de Banco de Hueso y Tejidos, teniendo como principal ventaja el evitar extraer una estructura anatómica que es útil en el paciente de esta manera se disminuye el tiempo de recuperación y el riesgo de complicaciones, para esto debe utilizarse tejidos de Banco de Huesos y Tejidos que se guíen por los estándares Internacionales y con control de calidad como el Banco de Hueso y tejidos de la U.A.N.L..

En los deportistas debe repararse el ligamento roto no sólo para volver a su actividad deportiva sino también, para prevenir el riesgo de rotura del menisco y evitar cambios degenerativos articulares.

La rotura del LCA es muy frecuente que se produzca combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales lo cual acelera los cambios degenerativos de la articulación.

En el diagnostico médico debe prevaler la exploración clínica sobre las pruebas complementarias RMN, RX funcionales etc. Ya que la exploración de un profesional experto es lo más importante, dado que las pruebas complementarias como la Resonancia Magnetica Nuclear presentan un alto índice de falsos negativos que puede conllevar a un error en el diagnóstico.

Al momento de producirse la lesión, la persona sentirá un chasquido dentro de la rodilla, y por lo general no puede continuar practicando el deporte que realizaban en el momento. El dolor es tan grande que la persona no puede apoyar el pie sobre el suelo, la inestabilidad que se produce con la rotura del ligamento cruzado anterior, produce que la tibia desplaza sobre el fémur hacia hacia delante (signo de cajón anterior).

Tras la realización de una adecuada Historia clínica realizada por el médico especialista, la cual consiste en un interrigatorio y una exploración física durante la cual se realizan maniobras especificas para evaluar la lesión, el médico confirmará el diagnóstico de la rotura de LCA y se basará en la evaluación de estudios diagnósticos auxiliares como la Resonancia Nuclear Magnética para evaluar la magnitud de la lesión.

El 80% de los pacientes con un ligamento cruzado roto y no operado a los 15 años se presentan signos degenerativos desarrollándose lesiones meniscales y cartilaginosas, y casi en la mitad han padecido en este tiempo alguna cirugía en su rodilla.

Técnica quirúrgica:

a) Reconstrucción con un fascículo tendinoso único, con una inclinación con la meseta tibial determinada.

b) Perforamos el túnel femoral a través del portal antero medial para lograr una mejor ubicación de la plastia en el fémur.

c) Fijamos la plastia con tornillo interferencial que procura una fijación muy solvente de las pastillas óseas en los túneles tanto femoral como tibial .

d) Excavamos los túneles óseos, de dentro hacia fuera para lograr una mayor precisión y una menor deformidad que reduzca el efecto de oscilación de la plastia del túnel óseo.

El buen resultado de un injerto para sustituir el LCA, depende de su colocación y , por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur, para que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión , a la del ligamento original. La posición de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.

El error más frecuente en la reconstrucción del LCA por vía artroscopica es la colaboración de un túnel muy anterior en la escotadura femoral que producirá una tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular.

En el transcurso de la consulta le indicamos a los enfermos cual es la técnica más apropiada para su caso.

Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas.

En el caso de la reconstrucción del LCA esta nunca debe ser inferior a los 6 meses para conseguir niveles funcionales similares a los previos a la rotura del LCA.

Sin embargo esto no significa que el paciente este limitado en sus actividades cotidianas, laborales y recreacionales, a las cuales podrá integrarse al 100% unas semanas despues de la cirugía.

Después de la reconstrucción del LCA se produce una debilidad muscular principalmente del cuadriceps, con diferencias mayores al 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores para responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo.

La atrofia del cuadriceps después de la cirugía del LCA es un reto para cualquier programa de rehabilitación. Se ha sugerido que la reducción en la acción del músculo cuadriceps durante la marcha es un mecanismo de protección subconsciente para evitar una traslación anterior excesiva en una rodilla sin LCA. La menor fuerza de contracción del cuadriceps durante la marcha reduce las traslaciones tibiales anteriores y previene la sensación de inestabilidad articular.

La cirugía se realiza bajo anestesia raquídea (de la cintura para abajo).

Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor y se van a casa con muletas y una rodillera articulada que debe llevarse durante 4-6 semanas.

Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento.

Una vez retirados los puntos en unos 10 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla. Este proceso debe ser tan largo como sea necesario para alcanzar la actividad deseada. Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz.

El éxito en el tratamiento de una lesión de ligamento cruzado anterior puede resumirse en los siguientes puntos:

1) Un adecuado diagnóstico identificando lesiones asociadas como lesiones cartilaginosas y de meniscos. 2) Adecuada elección de la Técnica quirúrgica más conveniente para cada paciente. 3) Realización adecuada de la técnica quirúrgica por un cirujano experto. 4) Adecuado programa de rehabilitación

1.1. Lesiones Ligamento Cruzado Posterior

El ligamento cruzado posterior (LCP) es el ligamento más fuerte de la rodilla, por esta razón La rotura del ligamento cruzado posterior es mucho menos frecuente que la del anterior, El Ligamento Cruzado Posterior (LCP) es considerado un estabilizador importante de esta articulación. Se extiende desde la superficie postero superior de la tibia (hueso entre la rodilla y el tobillo) hasta la superficie frontal inferior del fémur (hueso que se extiende desde la pelvis hasta la rodilla). El ligamento impide que la articulación de la rodilla presente inestabilidad posterior, es decir, impide que la tibia se mueva demasiado y que se vaya por detrás del fémur.

El ligamento cruzado posterior generalmente se lesiona por un traumatismo ocurrido en deportes de alta energía, como el fútbol, fútbol americano , artes marciales, también por extensión excesiva de la rodilla (hiperextensión), lo cual puede suceder durante la práctica de alguna actividad deportiva o actividades de expresión artística sobre todo aquellas relacionadas con saltos como el basquetbol, skate board, ballet, baile contemporáneo etc. El mecanismo de producción de la lesión generalmente es una caída con la rodilla en hiperextensión, el LCP también puede resultar lesionado al caer con fuerza sobre una rodilla doblada; Otra de las causas donde se ha visto un alto aumento de lesiones en el LCP es en los accidentes automovilísticos, por un golpe directo a la rodilla flexionada, como el traumatismo que se produce en la rodilla contra el tablero de instrumentos, sin embargo, cualquiera que se la causa la lesión del LCP generalmente se debe a un golpe o movimientos brusco desestabiliza la rodilla, rompiendo el Ligamento Cruzado Posterior, incluso, la mayoría de las lesiones del LCP ocurren con otras lesiones de ligamentos y traumatismo grave en la rodilla. Con frecuencia, la rodilla se luxa (disloca)y se presenta lesión de nervios y vasos sanguíneos.

Una vez ocurrida la lesión, el paciente presentará dolor acompañado de derrame dentro de la rodilla, lo que se conoce como hemartrosis, además de una sensación de inestabilidad importante de la articulación. Cuando el paciente camina, siente una constante sensación de debilidad e inestabilidad la rotura del ligamento cruzado posterior es que la tibia desplaza el fémur hacia atrás (signo del cajón posterior). Al momento de producirse la lesión, la persona sentirá un chasquido dentro de la rodilla y por lo general no puede continuar practicando el deporte que realizaban en el momento. El dolor es tan grande que la persona no puede apoyar el pie sobre el suelo. Tras la realización de una adecuada historia clínica realizada por el médico especialista, la cual consiste en un interrogatorio y una exploración física durante la cual se realizan maniobras especificas para evaluar la lesión, el médico confirmará el diagnóstico de la rotura de LCP y se basará en la evaluación de estudios diagnósticos auxiliares como la Resonancia Nuclear Magnética para evaluar la magnitud de la lesión.

Tratamiento

Las lesiones aisladas del LCP de la rodilla son poco frecuentes. A diferencia de lo que ocurre con el LCA de la rodilla, el tratamiento de una lesión aislada del LCP suele ser conservador y no quirúrgico. El LCP que suele sufrir una lesión intrasustancia puede cicatrizar con el reposo inicial y recupera la función con ayuda de la rehabilitación, recuperándose la estabilidad en sentido anteroposterior de la rodilla.

De esta manera, en muchos casos las lesión del LCP permiten seguir un tratamiento conservador (es decir, no quirúrgico), el cual puede ser suficiente, este tipo de tratamiento se tiene en cuenta sobre todo si no practica ningún deporte o, por motivos de edad, la actividad física es menos intensa. De esta manera el tratamiento conservador es más usual en la rotura del ligamento cruzado posterior que en la del anterior, a diferencia del LCA la lesión del LCP, puede alcanzar la estabilidad y control de la articulación mediante la rehabilitación de la musculatura del muslo, por lo que la lesión puede tratarse sin necesidad de cirugía.

El tratamiento conservador contra la rotura del ligamento cruzado comienza inmediatamente después del accidente que la ocasiona. Además de la rehabilitación muscular, el tratamiento incluye la terapia con frío. Para que la articulación de la rodilla no soporte tanto peso durante la curación, puede usar muletas y protectores en la rodilla hasta que se le pase el dolor. Sin embargo, es importante que la rodilla afectada recupere sus funciones lo antes posible al caminar. En los casos de rotura del ligamento cruzado se aconseja la fisioterapia; la terapia de ultrasonidos puede servir también de apoyo.

El tratamiento quirúrgico está indicado si el tratamiento conservador no ha funcionado y la rodilla sigue siendo inestable, o de manera inicial si el paciente es una persona que realiza actividad física permanente o practica algún deporte en forma habitual, y la recuperación debe ser rápida para su reintegro deportivo.

En esos casos, se realiza una intervención quirúrgica, habitualmente con un injerto de tendón de Aquiles de un Banco de Huesos y Tejidos que se guíen por los estándares Internacionales y con control de calidad como el Banco de Hueso y tejidos de la U.A.N.L.. También se tratan quirúrgicamente los casos en los que existen lesiones múltiples, especialmente los que afectan a la región postero-externa de la rodilla además del LCP.

Lo más importante en la intervención es la colocación apropiada y lo más anatómica posible del nuevo ligamento. Eso es mucho más decisivo que cuál ha sido el injerto utilizado. Los diferentes injertos pueden fijarse de muchísimas formas, tanto en fémur como en tibia: tornillos de interferencia, grapas, pines cruzados, sistemas de suspensión. El cirujano decidirá según el caso cuáles utilizar.

La cirugía se realiza bajo anestesia raquídea ( de la cintura para abajo). Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor y se van a casa con muletas y una rodillera articulada que debe llevarse durante 4-6 semanas. Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento. Una vez retirados los puntos en unos 10 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla. Este proceso debe ser tan largo como sea necesario para alcanzar la actividad deseada.

Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz.

Los resultados de esta cirugía son buenos puesto que el objetivo de restaurar la estabilidad se consigue en la mayoría de los casos.

Si usted sospecha de una lesión en el LCP, es importante que un médico lo examine inmediatamente.